Современная система здравоохранения построена на монополии врачей на знания и манипуляции с человеческим телом. Но когда потребитель недоволен ее услугами, он всегда может найти множество альтернативных поставщиков. И самые активные из них часто не являются нетрадиционными. Куда более тревожный для официальной медицины сигнал — то, что 6,7% не считают рекомендации врача действенным источником информации, и тех, кто обычно ими пользуется,— только 86,2%. В этом разбирался «Коммерсантъ».

Фото Коммерсантъ

Помоги себе сам

«Хожу пешком», «ем чеснок», «медитирую», «занимаюсь сексом», «выпиваю при появлении недомогания алкоголь» — как показал онлайн-опрос, проведенный для «Денег» компанией Online Market Intelligence (OMI) в марте 2016 года, представления россиян о том, как поддерживать свое здоровье, отличаются значительным разнообразием. И помимо общепринятых занятий спортом (41,2%), приема витаминов или биологически активных добавок (50,1%), настоек, бальзамов и чая из трав (45,3%) или походов в баню (24,8%), в их арсенале оказались средства, которые как атрибуты здорового образа жизни обычно не пропагандируются.

Респонденты (опрошено более 8 тыс. человек в возрасте 18–55 лет, проживающих в городах с населением от 100 тыс.) ходят на массаж (9,8%), занимаются «йогой, гимнастикой цигун или другими восточными практиками» (6,7%) и пользуются приборами для домашней физиотерапии (8,5%). «Видно, что это не какие-то маргинальные способы в рамках статистической погрешности. Во всяком случае, чтобы говорить о домашних аппаратах как способе поддержания здоровья, нужно их предварительно купить и иметь у себя дома»,— отмечает Юлия Крашенинникова, эксперт лаборатории муниципального управления ВШЭ, доцент ВШЭ, которую «Деньги» попросили взглянуть на полученные данные. Вместе с тем, указывает она, возможно, что эти проценты «отражают лишь набор средств, к которым респондент прибегает от случая к случаю, а не то, что он делает с регулярностью», поскольку «вопросы не позволяют точно измерить регулярность использования тех или иных способов».

Многие из них, однако, задействованы и тогда, когда речь идет уже не о профилактике, а о лечении заболеваний. В ответах на вопрос, что респонденты предпринимали в течение последнего года в лечебных целях, 36% упомянули фитотерапию, 10,2% — использование приборов для домашней физиотерапии, 8,5% — ароматерапию, 2,4% — иглотерапию, 10,5% приобретали по своей инициативе гомеопатические средства, 14% указали, что проходили массаж вне медицинских учреждений. И 78,1% признали, что покупали в аптеках лекарства без предварительной консультации у врача. Все эти практики объединяет одно: они, по выражению Крашенинниковой, существуют в обход «монополии врачей на знания о здоровье и манипуляции с телом человека». Монополии, установленной из самых лучших побуждений — не причинить человеку вреда.

Жажда чуда

Проще всего было бы сказать, что в распространенности неформальных практик виновата сама система здравоохранения. Данные Росстата говорят о сокращении числа государственных больниц (с 5690 в 2012-м до 5293 в 2014 году). А амбулаторно-поликлинических организаций хотя и стало больше (с 12 029 до 12 328), но частные клиники растут куда быстрее (с 3363 до 3855), что может косвенно свидетельствовать о том, что государственная медицина потребности населения не удовлетворяет.

В опросе OMI 35,5% из тех, кто заявил, что нуждался в медицинской помощи в течение последнего года, но к врачам не обращался, указали, что к ним «трудно попасть на прием», и 27,4% — что «трудно рассчитывать на эффективную помощь в наших медучреждениях» (вопрос допускал несколько вариантов ответа). Некоторые оставили комментарии вида «если ходить к нашим врачам, нужно кредит оформить, чтобы с ними расплатиться (даже если они работают в государственной поликлинике)», «за анализами надо ехать в соседний город, это накладно» и попросту «нет денег». Из тех же, кто к врачу обращался, значительное улучшение самочувствия отметили лишь 53,7%.

Но прямой связи между негативным мнением о системе здравоохранения и частотой обращения к неформальному здравоохранению опрос не обнаруживает. Люди с высокими доходами (с самооценкой «можем позволить себе практически все, кроме покупки квартиры» и выше) значительно чаще говорят и о положительном результате обращения к врачу (66–69% против 53,7%), и об использовании практически всех неформальных практик, кроме покупки лекарств без консультации врача.

Возможно, говорит Крашенинникова, ответы на вопрос об эффективности врачебной помощи отражают попросту «общее представление, помогает современная медицина или нет». А вот зависимость способов поддержания здоровья и самолечения от материального положения вполне логична: у состоятельных людей больше возможностей обращаться за платными услугами агентов неформального здравоохранения. «У богатых все практики чаще встречаются, потому что финансовые риски у них меньше, чем у остальных»,— соглашается Михаил Дымшиц, гендиректор консалтинговой компании «Дымшиц и партнеры».

«Что двигает этими людьми? Желание волшебства, я думаю, какого-то чуда. Способов, которые “не химия”, не лекарства. Они забывают, что любая травка, любое домашнее средство при применении вызывает химические реакции»,— говорит заведующая отделением неотложной педиатрии Научного центра здоровья детей РАМН Татьяна Куличенко.

Разнообразие рынков

«Если человеку не нравятся услуги обычной системы здравоохранения или он не может их получить, он ищет каких-то альтернативных поставщиков, чтобы лечиться самому. Но это могут быть самые разные варианты в зависимости от его мировоззрения, кошелька, его убежденности и вообще от его отношения к разным методам лечения. И когда мы сравнивали населенные пункты разного размера, получилось, что реальность немного отличается от логичного представления о том, что чем хуже в населенном пункте со здравоохранением, тем больше альтернативных поставщиков»,— рассказывает Крашенинникова.

В книге «Неформальное здравоохранение», изданной при поддержке фонда «Хамовники», Крашенинникова указывает, что на селе, по данным полевых наблюдений, отсутствие «агентов неформального здравоохранения» или недоверие к ним приводят просто к тому, что «значительное число людей предпочитают никак не решать свои проблемы со здоровьем». Здесь недоступность качественных медицинских услуг люди компенсируют народными средствами из газет, аптечными лекарствами, обращением к знахаркам или религиозным организациям. В городах вариантов куда больше, на «любой вкус и кошелек»: там «больше людей, способных обеспечить платежеспособный спрос. Это разные люди, и под их запросы появляются разные агенты». Причем наиболее массовые агенты не воспринимаются как альтернативные.

Такими агентами являются, например, компании сетевого маркетинга, продающие как приборы для домашней физиотерапии — квантовой, лазерной, магнитной, электро- или цветоакупунктуры и т. п., так и аксессуары с «полезными» минералами, массажеры, биологически активные добавки или продукты пчеловодства, то есть товары, которые государство считает обычными сувенирами, косметикой или едой. В 2014 году, по данным Ассоциации прямых продаж, продажи товаров для здоровья компаний-участников выросли на 22% к 2013 году и составили 22 млрд руб.

Другой пример — аптеки. Как отмечает Крашенинникова, с одной стороны, они являются институтом здравоохранения, но с другой — «выполняют функцию, которую система здравоохранения запрещает»: для многих их посетителей консультация фармацевта заменяет консультацию врача. При этом работники аптек часто говорили социологам, что «назначают» в таких случаях БАДы, поскольку «не знают состояния пациентов», а лекарства «только врач должен назначать». Зато в опросе OMI 38,8% респондентов заявили, что «обычно» пользуются их рекомендациями.

Еще пример — религиозные организации. «Обычно они не рассматриваются как связанные с альтернативной медициной. Считается, что они занимаются вопросами духовными,— говорит Крашенинникова.— Но если посмотреть внимательно, они очень даже занимаются физическим здоровьем». В частности, кроме идей и обрядов они «предлагают потребителю разнообразные товары для здоровья», которые для потребителя «целебны» не только в силу реальных свойств, но и в силу «святости» и потому успешно конкурируют с «дарами природы» и прочими товарами от других поставщиков. Объемы этого рынка вряд ли хоть кому-то известны: если те же сборы целебных трав можно приобрести за «рекомендованное пожертвование» в любом православном храме, то шансы найти в этом храме разумный бухучет куда ниже. По данным OMI, советы духовных лиц в области здоровья считают «действенными» 20,2% респондентов, в верхней доходной группе — 39,6%, обычно прибегают к ним 5,1% и 17% соответственно.

Наконец, к числу массовых агентов неформального здравоохранения относятся СМИ, формирующие спрос на товары и услуги и отношение к различным неформальным практикам. По данным «TNS Россия», аудитория одного номера у наиболее массовых изданий о здоровье составляет более 1 млн человек («Народный доктор» — 1,1 млн, «Домашний доктор» — 1,69 млн). А по данным Ассоциации распространителей печатной продукции, в десятке лидеров по росту подписки на первое полугодие 2016-го — три газеты о здоровье: «Лечебные письма. Пенсионер» — рост на 70%, «Сам себе лекарь» — 3%, «Вестник ЗОЖ» — 2% (абсолютные показатели не разглашаются).

Традиции и регулирование

По мнению потребителя, деньги на эти товары и услуги вовсе не пущены на ветер. Во-первых, нередко речь идет о практикуемых официальной медициной способах лечения — неформальными их делает госрегулирование. Яркий пример — массаж. С точки зрения государства любой медицинский массаж (и тайский тоже) может выполнять только лицо с медицинским образованием, и услуга подлежит лицензированию. Множество салонов красоты и фитнес-клубов, предоставляющих эти услуги, спасает тщательность формулировок в прейскуранте: не дай бог, совпадут с формулировками Минздрава.

Во-вторых, средства с недоказанной (или даже доказанно отсутствующей) эффективностью тоже могут облегчить состояние, если недомогание имеет психосоматическую природу. По данным исследований Дымшица, поклонниками народной медицины и БАДов являются люди именно с такими недомоганиями. «Наличие легкопроходящих состояний порождает ошибочную уверенность, что такие вещи обладают лечебными эффектами, и ритуальными по сути действиями люди действительно снижают выраженность симптомов»,— указывает он. При наличии реальных заболеваний все отбрасывается, и люди идут к врачу, но иногда — через несколько месяцев, а то и полгода, что усложняет задачу врачей.

«Очень часто люди считают, что вроде бы все не так плохо, поэтому к врачу идти рано. Выглядит абсурдно, но, к сожалению, у нас человек, заболев, сначала начинает лечиться. Если он не выздоровел за два-три дня, он обследуется, причем часто сам себе назначает анализы. И уже потом с анализами приходит к доктору и спрашивает: “А чем я болею?” Часто это обуславливает позднее обращение,— говорит Куличенко.— К нам в отделение неотложной помощи половина пациентов приходит с вечера пятницы по вечер воскресенья — столько же, сколько за все рабочие дни. И это не острые заболевания. Просто чуда не происходит, и люди приходят, потому что страшно в выходные остаться без помощи».

Даже если больного «консультирует фармацевт, провизор в аптеке, это в любом случае заочная консультация, даже если пришел сам больной человек: его не осматривают, не собирают анамнез, не спрашивают, какие лекарства он принимает. И адекватности в таких назначениях очень мало. Я регулярно наблюдаю в аптеках одно и то же: “У ребенка высокая температура, порекомендуйте что-нибудь от вируса или от гриппа”, и посетителю рекомендуют “Арбидол” или “Оциллококцинум”, но никогда — жаропонижающее, за которым он, собственно говоря, пришел,— рассказывает Куличенко.— Провизоры могут порекомендовать ту или иную форму препарата, рекомендованного врачом, или его замену». В разгар эпидемии гриппа в январе «Оциллококцинум», плацебо-контролируемые исследования которого показали его неэффективность, вошел в топ-20 самых продаваемых фармацевтических препаратов.

Однако бороться с самолечением и неформальными практиками регуляторным путем просто невозможно. Государство не в состоянии проконтролировать выполнение даже действующих правил. «Правила регулирования медицинской деятельности и медицинской продукции, с одной стороны, очень жесткие. С другой — они повсеместно не выполняются. Вопрос, чего мы хотим: чтобы эта сфера была более легальна — и тогда нужно смягчать правила, или чтобы существующее регулирование работало, и тогда нужно в десять раз больше чиновников, которые будут заниматься проверками»,— говорит Крашенинникова.

Да всех и не запретишь: информационными агентами на рынке неформального здравоохранения является большая часть населения. По данным OMI, 55% респондентов считают «действенными» советы родных и друзей в области здоровья, и 40% обычно к ним и прибегают. Куда более тревожный для официальной медицины сигнал — то, что 6,7% не считают рекомендации врача действенным источником информации, и тех, кто обычно ими пользуется,— только 86,2%.

«На самом деле Всемирная организация здравоохранения исповедует концепцию ответственного самолечения и рекомендует национальным системам здравоохранения ее реализовывать. Это экономит их ресурсы: время и деньги на поддержание врачей первичного звена. Но у нас в России ответственное самолечение переросло в безответственное. Гражданам должно быть понятно, где эта грань, когда можно обойтись домашними средствами, а когда надо сразу к врачу. Но эта пропаганда отсутствует»,— констатирует Давид Мелик-Гусейнов, директор НИИ организации здравоохранения и медицинского менеджмента.