Лечение средних и гигантских врожденных меланоцитарных невусов с помощью комбинированного Er: YAG-лазера и длинноимпульсного александритового лазера

Лазеры - это альтернативные методы лечения врожденных меланоцитарных невусов (ВМН), расположенных на косметически чувствительных или хирургически сложных областях. Длинноимпульсные пигментные лазеры могут показать большую эффективность, чем лазеры с модуляцией добротности, в разрушении гнезд невомеланоцитов, а частичная эпидермальная абляция лазерами Er: YAG позволяет пигментным лазерам проникать глубже в кожу. В этом исследовании мы оценили эффективность комбинированного лечения Er: YAG и длинноимпульсным александритовым лазером (LP-Alex) для средних и гигантских CMN.

В исследование были включены шесть пациентов. Все невусы лечили комбинированными лазерами Er: YAG и LP-Alex с интервалом 9–12 недель. В дальнейшем стойкую эритему лечили с помощью длинноимпульсных лазеров на красителях (LPDL).

Все средние CMN показали удаление пигмента от хорошего до отличного после 1 сеанса комбинированного лазерного лечения. Giant CMN показал хорошее удаление пигмента после однократной обработки. Никаких серьезных структурных изменений, гипертрофических рубцов или депигментации не наблюдалось. У одного пациента выявлено умеренное гипертрофическое рубцевание; пестрая гипопигментация наблюдалась у одного пациента; и стойкая эритема была отмечена у двух пациентов, которая уменьшилась при дальнейшем лечении LPDL. Репигментация или злокачественная трансформация не наблюдались в течение периода наблюдения 2–9 месяцев.

Комбинированное лечение лазером Er: YAG и LP-Alex оказалось эффективным для удаления ВМН от среднего до гигантского с минимальными побочными эффектами.

Вступление

Врожденные меланоцитарные невусы (ВМН) встречаются примерно у 1–3% новорожденных. Лечение часто требуется для улучшения внешнего вида или снижения потенциального риска злокачественной трансформации, и в настоящее время рекомендуется хирургическое удаление в качестве метода выбора, некоторые CMN расположены на косметически чувствительных участках и вызывают опасения по поводу послеоперационных рубцов или деформаций. Кроме того, большие ВМН трудно удалить полностью, поскольку невомеланоциты могут располагаться в более глубоких структурах.

Лазеры использовались для лечения в качестве стратегии частичного удаления толщины, что может снизить риск злокачественной трансформации без хирургических осложнений. Пигментно-специфические лазеры с модуляцией добротности (QS), включая рубин (694 нм), александрит (755 нм) и Nd: YAG (1064 нм), а также абляционные лазеры, такие как CO2 и Er: YAG, использовались для лечения CMN, отдельно или в сочетании друг с другом. Клинические результаты были разными, частично из-за глубокого поражения кожи невомеланоцитами. Гистологические анализы продемонстрировали сохранение клеток невуса в дерме после различных лазерных процедур, что оставляет возможность рецидива. Чтобы решить эту проблему, во многих исследованиях использовались рубиновые лазеры в различных комбинациях различных режимов, включая нормальный режим, режим QS и режим длинных импульсов. Некоторые из этих исследований показали хорошие результаты, хотя несколько сеансов лечения были необходимы.

Частичная эпидермическая абляция перед пигмент-специфической лазерной обработкой может повысить эффективность удаления дермального пигмента за счет удаления эпидермального меланина и самого верхнего эпидермиса, которые действуют как конкурентные хромофоры. Ранее мы применяли эту концепцию комбинированного лазерного лечения с использованием Er: YAG-лазера и длинноимпульсного александритового (LP-Alex) лазера для лечения приобретенных и малых CMN. Целью этого исследования было изучить эффективность и безопасность этого комбинированное лечения лазером Er: YAG и лазером LP-Alex для средних и гигантских CMN.

Материалы и методы

Были включены шесть корейских пациентов со средним и гигантским CMN, и в общей сложности было выбрано семь поражений для лечения. Все пациенты прошли последовательное лечение лазером Er: YAG и LP-Alex с интервалами 9–12 недель. Информированное согласие было получено от каждого участника или их родителей, если им было 18 лет или меньше. Это исследование было одобрено Наблюдательным советом больницы Каннам Северанс Медицинского колледжа Университета Йонсей, Сеул, Корея.

Сначала был применен лазер Er: YAG, как представлен по ссылке, для частичной абляции эпидермиса (размер пятна 4 мм, ширина импульса 250 мкс, плотность энергии 5 Дж / см2, 1 или 2 прохода).

Комбинированное лазерное лечение проводилось по следующему протоколу. Сначала был применен лазер Er: YAG для частичной абляции эпидермиса (размер пятна 4 мм, ширина импульса 250 мкс, плотность энергии 5 Дж / см2, 1 или 2 прохода). Затем был применен александритовый лазер для удаления оставшихся невомеланоцитарных гнезд (размер пятна 5 мм, плотность энергии 30–50 Дж / см2, один или несколько проходов). Охлаждение осуществлялось с помощью интеллектуального охлаждающего устройства (ICD), установленного на 20 мс после импульса и без предварительного или межимпульсного охлаждения. Для гигантского CMN у пациента 1 сначала было проведено тестовое лечение, и результаты были оценены через 6-8 недель до подтверждения параметров, используемых для лечения всего поражения. Охлаждение после обработки не производилось. Область была покрыта гидроколлоидной повязкой, и пациентка часто меняла повязку в течение первой недели после лечения. Местная анестезия применялась при небольших поражениях, а тумесцентная местная анестезия выполнялась при больших или гигантских.

Если чрезмерная эритема сохранялась в обработанной области в течение 8–12 недель после лечения, использовался длинноимпульсный лазер на красителе (LPDL) (размер пятна 3 мм, плотность энергии 8 Дж / см2, предварительное и промежуточное охлаждение DCD) с 6-недельными интервалами.

Стандартные фотографии с помощью цифровой камеры были сделаны при первом посещении, перед каждым лазерным сеансом и через 2–9 месяцев после заключительного лечения. Клинический ответ оценивался по 5-балльной шкале: 17 балл 1 (осветление 0–25%) = плохой (без изменений), 2 балл (осветление 26–50%) = удовлетворительный (небольшое улучшение), 3 балл (осветление). 51–75%) = хорошо (улучшение, позволяющее отличить от окружающей здоровой кожи), 4 балл (осветление 76–95%) = отлично (трудно отличить поражение от окружающей здоровой кожи), 5 балл (осветление больше чем 95%) = чистый (почти полное исчезновение поражения).

Полученные результаты

Комбинированное лечение ВМН среднего размера лазером Er: YAG / LP-Alex дало средний балл улучшения 3, 67 (от хорошего до отличного). В среднем потребовалось 1, 83 сеанса, чтобы сделать очаги похожими по цвету на окружающую кожу. У большинства пациентов реэпителизация завершилась к концу второй недели после лечения. Серьезных нарушений текстуры кожи или гипертрофических рубцов не наблюдалось, но умеренное рубцевание было отмечено после удаления пигмента у одного пациента. Диспигментация также отсутствовала, за исключением одного пациента, у которого наблюдалась очаговая и умеренная гипопигментация в обработанной области. Репигментация не наблюдалась в течение 2–9 месяцев наблюдения. У двух пациентов наблюдалась стойкая умеренная эритема, которая улучшилась после 3-5 сеансов лечения LPDL.

Пациент 1

Пациент 1 был 21-летним мужчиной с гигантской ВМН, поражающей большую часть нижней части правой ноги. Во-первых, мы сначала сравнили эффективность и безопасность комбинированного лечения лазером Er: YAG / LP-Alex с использованием нескольких импульсов LP-Alex с длительностью 500 мкс, 3 мс, 5 мс и 10 мс в каждом квадрате определенной части очага поражения. Был проведен один сеанс лечения, остальные параметры лазера LP-Alex остались неизменными (размер пятна 5 мм, плотность потока энергии 40 Дж / см2). Через 15 дней после обработки области, обработанные 500 мс и 3 мс, были полностью реэпителизированы, в то время как области, обработанные 5 мс и 10 мс, не были. Через 8 недель после обработки область, обработанная 3 мс, показала превосходное удаление пигментации по сравнению с областью, обработанной 10 мс, а область, обработанная 5 мс, показала неполную реэпителизацию с возможным рубцеванием. Этот результат предполагает, что оптимальная длительность импульса LP-Alex составляет 3 мс, что показывает эффективное удаление пигмента и минимальное время простоя.

Затем мы провели тестовое лечение на участке размером 3 × 3 см, расположенном в нижней медиальной части поражения. Перед обработкой волосы были сбриты, чтобы предотвратить возможные ожоги. После одного сеанса лечения лазером Er: YAG / LP-Alex (размер пятна 5 мм, ширина импульса 3 мс, плотность энергии 40 Дж / см2 для LP-Alex) наблюдалось немедленное и почти полное удаление пигментации. Спустя 8 недель обработанная область оставалась чистой без текстурных аномалий или репигментации. Затем была обработана большая площадь с использованием тех же параметров. Через 15 недель после одного сеанса пигментация значительно уменьшилась, показывая хорошее осветление (51–75%) обработанной области. Области относительно более светлого цвета до лечения приобрели внешний вид, похожий на окружающую кожу.

Пациент 2

Пациент 2 был 22-летним мужчиной с двумя маленькими (0,5 × 0,5 см) и одним средним (2,0 × 1,5 см) на правой руке. Два небольших поражения лечили только LP-Alex, а поражение среднего размера лечили комбинированным лазером Er: YAG / LP-Alex (размер пятна 5 мм, ширина импульса 3 мс, флюенс 45 Дж / см2 для LP- Алекс). Почти полное исчезновение пигментации наблюдалось после одного сеанса лечения. Репигментации или изменений текстуры не произошло, но умеренная эритема сохранялась через 7 месяцев после лечения.

Пациент 3

Пациент 3 - девочка 12 лет с ВМН среднего размера (4 × 2 см) на верхнем левом плече. Ранее она прошла процедуры в другом месте (тип лазера неизвестен), но поражение рецидивировало. Пигментация значительно исчезла после одного сеанса лечения Er: YAG / LP-Alex (размер пятна 5 мм, ширина импульса 3 мс, плотность потока энергии 40 Дж / см2 для LP-Alex), но умеренная степень эритемы и легкое изменение текстуры осталось через 4 недели после лечения. Для устранения оставшейся эритемы было проведено 3 сеанса лечения LPDL с 6-недельными интервалами. Эритема исчезла через 3 недели после последнего лечения LPDL без репигментации.

Пациент 4

Пациент 4 - девочка 17 лет с ВМН среднего размера (4 × 3 см) на передней части шеи. 6 лет назад она прошла 4 сеанса лечения лазером CO2, в результате чего в центре остались язвы и очаговая гипертрофия, частично скрытая пигментацией. Клиренс пигмента не был значительным после одного сеанса лечения лазером Er: YAG / LP-Alex (размер пятна 5 мм, ширина импульса 3 мс, флюенс 36 Дж / см2 для LP-Alex), но был отличным после 5 сеансов лечения. Никакой явной репигментации не наблюдалось через 8 месяцев после последнего лечения, но стали видны умеренные гипертрофические рубцы, которые могли возникнуть как в результате предыдущего, так и в результате этого комбинированного лазерного лечения.

Пациент 5

Пациентка 5 была 21-летней женщиной с поражением среднего размера (9 × 8 см) на правой икре. Она прошла более 10 сеансов лечения лазером Er: YAG в другом месте, что оказалось неэффективным. Почти полное исчезновение пигментации наблюдалось после двух сеансов комбинированного лечения лазером Er: YAG / LP-Alex (размер пятна 5 мм, ширина импульса 3 мс, плотность энергии 50 Дж / см2 для LP-Alex). Стойкая эритема сохранилась, но хорошо поддалась 5 сеансам лечения LPDL с 6-недельными интервалами. Явных изменений пигментации или текстуры не наблюдалось через 9 месяцев после последнего лечения, но наблюдалась пятнистая гипопигментация.

Пациент 6

Пациент 6 была годовалой девочкой с гигантской ВМН, поражающей большую часть ее нижней правой ноги. Предыдущие процедуры с поэтапным иссечением были безуспешными из-за рубцевания, поэтому мы отложили лечение этого поражения. У нее также было два ВМН среднего размера на правом виске и щеке. Для каждого поражения проводился один сеанс лечения лазером Er: YAG / LP-Alex (размер пятна 5 мм, ширина импульса 3 мс, плотность энергии 30 Дж / см2 для LP-Alex). Через 2 месяца после лечения удаление пигмента было неполным, но наблюдалось центральное очищение от пигментации.

Обсуждение результатов

На сегодняшний день не существует золотого стандарта для лечения CMN, особенно при средних и гигантских поражениях. Лазеры могут использоваться в качестве альтернативы частичной толщине при лечении CMN. Были изучены многочисленные лазерные системы, специфичные для пигментов, и абляционные лазерные системы, и недавние статьи предполагают, что пигмент-специфические лазеры более эффективны. В современной литературе существует единое мнение о том, что длинноимпульсные лазеры, специфичные для пигментов, с длинами волн 755 нм и 1064 нм могут предложить более эффективное уничтожение невусов, чем QS-лазеры, специфичные для пигментов, поскольку более длительные импульсы могут лучше воздействовать на скопления клеток, а не на отдельные пигментированные клетки.

Что касается специфичных для пигментов лазеров, необходим баланс между абсорбцией меланина и глубиной проникновения для достижения глубоких кожных целей. Высокое поглощение меланина ограничивает глубину проникновения, как в случае лазеров на КТР (532 нм), длинноимпульсных лазерах на красителях (590 нм) и рубине (694 нм). Повышение уровня энергии или количества сеансов лечения может нанести неприемлемый эпидермальный и даже кожный ущерб, вызывая неблагоприятные эффекты. Рубиновый лазер QS или нормальный режим может привести к клиническому улучшению, но не может полностью удалить невомеланоциты гистологически. Nd: YAG-лазер с длиной волны 1064 нм обеспечивает некоторое поглощение меланина, но вода начинает превращаться в хромофор на этой длине волны, следовательно, на длину волны, которая лучше поглощается меланином, чем 1064 нм, необходимый для лечения CMN, при большой ширине импульса.

Недавно лазер LP-Alex (755 нм) показал эффективность при лечении поверхностных пигментных поражений. Однако основным недостатком взаимодействия между длиной волны 755 нм и азиатской кожей является преобладание эпидермального меланина в коже, который действует как конкурирующий хромофор. Следовательно, необходимо частично удалить эпидермис, особенно сильно отражающий и преломляющий роговой слой и пигментированный гранулированный слой под ним, до лечения LP-Alex, чтобы повысить эффективность разрушения кожных компонентов ВМН.

Er: YAG-лазер хорошо известен как имеющий самый высокий коэффициент поглощения в воде, демонстрируя чистую абляцию эпидермиса на 2–5 мкм, оставляя минимальные остаточные термические повреждения дермы. Поэтому мы решили объединить Er: YAG-лазер с Лазер LP-Alex для лечения CMN и разработанные параметры лазера Er: YAG для частичной абляции эпидермиса, тем самым создавая область частичного отслоения эпидермиса, через которую лазерное излучение LP-Alex может эффективно доставляться к дермальным целям. Длинные импульсные режимы лазера LP-Alex могут эффективно повредить большие невомеланоциты и глубоко укоренившиеся клетки невуса. Кроме того, мы продемонстрировали, что оптимальная ширина импульса лазера LP-Alex для лечения CMN составляет 3 мс с точки зрения эффективности и короткого времени простоя.

Преимущества этой концепции комбинированной терапии заключаются в следующем: лазер Er: YAG удаляет большую часть эпидермального меланина, тем самым удаляя конкурирующие хромофоры для энергии 755 нм. Недостаток меланина в эпидермисе минимизирует возможность фототермического повреждения, которое может привести к поствоспалительной гиперпигментации. Частичная абляция эпидермиса с использованием лазера Er: YAG предотвратит потерю энергии, которая происходит из-за отражения от рогового слоя и преломления роговым слоем и нижележащими слоями эпидермиса. Это может максимизировать количество и качество лазерной энергии 755 нм, достигающей кожной цели, и, таким образом, более низкой плотности энергии LP-Alex будет достаточно для устранения пигмента. Последующее применение лазера LP-Alex через частично удаленный эпидермис, созданный над мишенью, может оптимизировать тканевую реакцию и избирательно разрушать невомеланоцитарные гнезда и амеланотические дермальные меланоциты с помощью селективного фототермолиза и расширенной, но контролируемой волны вторичного тепла.

Комбинированные лазерные методы с использованием неселективных абляционных лазеров и пигмент-селективных лазеров использовались в лечении CMN с разными результатами. Чонг и др. использовали CO2 и александритовый лазер с переключением добротности (QS-Alex) для лечения малых и средних ВМН и сообщили о хороших результатах с небольшим или отсутствующим рубцеванием или поствоспалительной гиперпигментацией. Ким и др. также лечили малые и средние поражениями лазерами CO2 и QS-Alex, которые показали хорошее снижение пигментации, но 67% показали структурные изменения и около 30% показали диспигментацию после лечения. Аль-Хадити и др. лечили CMN с помощью как ультраимпульсного CO2, так и удвоения частоты лазерами QS Nd: YAG и сообщили о хорошем ответе у 87% пациентов и неудаче лечения у 10%, но гипертрофические рубцы и рецидивы наблюдались у 10% .В этом исследовании наш лазерный протокол продемонстрировал отличную эффективность для лечения ВМН среднего размера, показав более чем 75% осветление во всех случаях после в среднем 2,3 сеансов. У одного пациента наблюдались умеренные гипертрофические рубцы. Иногда наблюдалась стойкая эритема, но ее хорошо контролировали с помощью LPDL. В течение 2–9 месяцев наблюдения явной репигментации не наблюдалось.

Лечение гигантского поражения более сложное, чем поражение среднего размера, и остается проблематичным из-за очень большой покрытой площади, нерегулярного характера распределения невомеланоцитов и различной глубины поражения пигмента. Ранее для лечения гигантского ВМН применялись только рубиновые лазеры QS или их комбинация с импульсными лазерами на красителях. Рубиновые лазеры QS показали эффективность в нескольких исследованиях, но потребовалось несколько сеансов лечения. Предыдущий отчет о раннем серийном лечении рубиновым лазером QS у младенца с гигантским ВМН показал отличные результаты после 11 сеансов лечения. Funayama et al. сообщили о значительном удалении пигмента гигантского ВМН у шести пациентов с использованием комбинированного лечения импульсным лазером на красителе и рубиновым лазером QS с минимальным рубцеванием, но среднее количество необходимых процедур составляло 7,7 сеансов. У нашего пациента с гигантским ВМН было достигнуто хорошее (51-75%) уменьшение пигмента после всего лишь одного сеанса комбинированного лечения лазером Er: YAG / LP-Alex, и никаких признаков злокачественной трансформации в обработанной области при последующем наблюдении не наблюдалось. Почти полное удаление пигмента было достигнуто в областях относительно более светлого цвета, но пигментированные невомеланоцитарные гнезда могут сохраняться в более глубоких слоях дермы в более темных областях, что потребует дальнейших сеансов лечения.

Ограничения этого исследования включают небольшое количество пациентов, ретроспективный дизайн исследования и ограниченную продолжительность наблюдения. Следовательно, для подтверждения эффективности и безопасности этого метода лечения требуется больше клинических данных и более длительные периоды наблюдения.

В заключение, последовательная комбинация лазера Er: YAG и лазера LP-Alex может обеспечить удаление пигмента от хорошего до превосходного при средних и гигантских ВМН с минимальным риском рубцевания и репигментации. Гигантский CMN следует лечить по частям, а не пытаться лечить всю область с помощью нашего протокола. Хотя комбинированное лечение лазером Er: YAG / LP-Alex не может гарантировать полное разрушение невомеланоцитарных гнезд гистологически, это может быть новым подходом к лечению ВМН, который нельзя удалить хирургическим путем.