Из-за COVID-19 многим заболевшим приходится сталкиваться с проблемами в оказании медицинской помощи. Наиболее распространенные случаи – это сложности в вызове врача на дом, несоблюдение сроков приезда скорой помощи, отказы в госпитализации, а также недостаточно квалифицированное лечение в стационаре. По мнению экспертов ОМС, число подобных жалоб со стороны пациентов немаленькое – порядка 17% от всех жалоб в страховые медицинские организации.

Фото Виктора Бобыря

Именно поэтому сейчас в системе ОМС предпринимаются все действия для того, чтобы улучшить качество оказания медицинской помощи пациентам с коронавирусной инфекцией, отметили в компании «Капитал МС».

Чтобы предотвратить трагедию на этапе оказания медпомощи, в системе ОМС уже давно существует механизм защиты прав пациентов.

– В нашей стране создан и эффективно работает важнейший институт защиты права застрахованного на бесплатную и качественную медицинскую помощь – институт cтраховых представителей. Сегодня именно эти специалисты призваны помогать пациентам на всех этапах оказания медицинской помощи, а также оказывать, при необходимости, и правовую поддержку, – говорит член Совета по медицинскому страхованию Всероссийского союза страховщиков Надежда Гришина.

– Страховые представители принимают обращения граждан, оперативно связываются с медорганизациями в решении конкретных проблем. По отдельным случаям страховые представители 3 уровня – врачи проводят экспертизу качества медицинской помощи. Это очень важный инструмент для построения равноправного диалога, в котором во благо пациента используются профессиональные медицинские знания, – отметила она.

Вот лишь несколько последних примеров, когда помощь страховых представителей оказалась оперативной и действенной.

На федеральный номер горячей линии страховой медицинской организации «Капитал МС» поступил звонок, от родственника пациентки одного из регионов. Больная в течение 5 дней находилась на стационарном лечении в ковидном госпитале, и её состояние быстро ухудшалось: нарастала одышка, слабость, температура регулярно повышалась более 40°С. В то же время родственники получали формальные ответы от лечащих врачей о состоянии пациентки. Страховой представитель 3 уровня связалась с заместителем главного врача по медицинской части. Не удовлетворившись полученными объяснениями, страховщик высказала предположение о необходимости перевода этого пациента в ОРИТ и настояла на его осмотре совместно с заместителем главного врача по медицинской части. Пациентка была осмотрена коллегиально, ее перевели в реанимационное отделение, была назначена адекватная терапия.

В другом регионе в контакт-центр ОМС обратилась дочь пожилых пациентов, которые были госпитализированы с коронавирусом в одну из районных больниц. По словам дочери, родители находились в медицинской организации несколько дней, но лечение им не проводилось, при этом состояние здоровья ухудшалось. Страховой представитель связался с администрацией медицинской организации. После вмешательства страховой компании пациентам был проведен дополнительный осмотр. У женщины состояние было оценено как стабильное, корректировка лечения не требовалась. Мужчина находился в более тяжелом состоянии. Ему был проведен повторный рентген легких, а также организована видеоконсультация специалистов областной больницы, после чего пациент был в срочном порядке переведен на лечение в областной центр.

– И такие случаи поддержки и помощи от представителей СМО фиксируются нами регулярно по всей стране – от Якутии до Смоленска, – отмечает Надежда Гришина.

Именно поэтому в любой сложной ситуации необходимо обращение в свою страховую медицинскую организацию.

– Алгоритм этого обращения весьма прост, – подчеркивает заместитель генерального директора страховой медицинской организации «Капитал-МС» Михаил Пушков. – Поскольку большинство СМО является крупными компаниями с региональными филиалами, с собственным круглосуточным колл-центром, куда можно дозвониться меньше, чем за минуту, ваше обращение примут в любое время суток и в короткие сроки помогут решить проблему.

На основании письменной жалобы СМО обязательно проведет экспертизу по данному случаю - экспертизу качества медицинской помощи (ЭКМП) или медико-экономическую экспертизу (МЭЭ). Ее результат оформляется соответствующим Заключением, в котором указываются выявленные экспертом качества нарушения/дефекты, которые служат основанием применения к медицинской организации финансовых санкций в виде полного или частичного отказа в оплате медицинской помощи и/или штрафа.

СМО также окажет застрахованному содействие в получении медицинской помощи. Помощь оказывается страховым представителем СМО, который сопровождает застрахованного на всех этапах оказания медицинской помощи.

– Причем у представителей страховой медицинской организации в таких ситуациях масса возможностей – начиная со звонка в администрацию медицинского учреждения, подключения к решению проблемы органов исполнительной власти в сфере здравоохранения и заканчивая проведением экспертизы качества оказания медпомощи с последующим наложением штрафных санкций на медорганизацию, – подчеркивает Михаил Пушков.

Также пациенту, обратившемуся в страховую с данной жалобой, предоставляется ответ, в котором указывается результат экспертизы. Заявитель, получивший результат экспертизы, вправе использовать его по своему усмотрению. По желанию застрахованного лица СМО может сопровождать его и при судебном урегулировании претензии (помочь в составлении искового заявления, быть его представителем или третьей стороной в суде).

Таким образом, на сегодняшний день у каждого гражданина нашей страны, имеющего полис ОМС, есть возможность урегулировать конфликт с медицинским учреждением быстро, официально и цивилизованно.

– Таким образом, если у вас возникли проблемы с получением своевременной и качественной медицинской помощи, наиболее оптимальный путь - обратиться к страховому представителю. Это быстро получить необходимую помощь, не рискуя здоровьем или даже жизнью близких людей, - рекомендует Михаил Пушков.