Неонатолог Андрей Кораблев: «Выхаживание «самых маленьких» уже давно не эксперимент энтузиастов, а нормальная медицинская практика»
В следующем году свое 40-летие отметит отделение недоношенных новорожденных республиканской детской клинической больницы. Врачи этого направления сейчас выхаживают пациентов, еще недавно даже не имевших права называться новорожденными. Рекорд, уже пройденный неонатологами – это младенец с весом 500 грамм. О том, как спасти жизнь крохотному человеку, почему таким младенцам не нужны пеленки и где взять дополнительные площади для отделения в интервью БНК рассказал заслуженный врач Российской федерации, заведующий отделением недоношенных новорожденных Андрей Кораблев.
- С чего начиналось ваше отделение?
- Инициатором создания отделения была будущий заместитель министра здравоохранения Коми, а на тот момент врач-неонатолог Валентина Белых. Насколько я могу представлять, 40 лет назад неонатология начинала выделяться в отдельную специальность из педиатрии раннего возраста. Сначала появилось отделение младших «грудничков», а следом была поднята тема выхаживания недоношенных детей. Поначалу отделение недоношенных просуществовало недолго, потом его объединили вместе с общей патологией новорожденных. Но персонал, коллеги старшего поколения ведут отсчет нашей работы именно с 1978 года.
- Сильно изменилась ваша работа за эти годы?
- Мы очень рано пришли к современной системе, принятой сейчас на федеральном уровне – есть общие отделения патологии и отделения недоношенных детей по тяжести состояния здоровья. Мы к юбилею больницы готовили материалы, подняли отчеты отделения за 80-е годы. Тогда в год в отделении могло появиться три ребенка с весом от одного до полутора килограммов и один ребенок с весом до килограмма. Сейчас у нас в отделении за год проходят 90-100 таких детей. Очень многое завязано на работе среднего медицинского персонала. Мы давно поняли, что 99% успеха – не разовые прорывы, процедуры и лекарства, а ежесекундное выхаживание, уход за таким ребенком. Многое зависит и от следящей аппаратуры – мониторов, которые позволяют вовремя заметить изменение состояния малыша.
- Сам подход к выхаживанию тоже изменился? Раньше, во всяком случае, существовали требования к абсолютной стерильности в таких отделениях, мам не пускали?
- Есть такое модное веяние – не соблюдать абсолютную стерильность в уходе за детьми первых месяцев, якобы для того, чтобы таким образом стимулировать их иммунитет. На самом деле все намного сложнее, в этом вопросе следует соблюдать осторожность. Так, в выхаживании детей, родившихся с весом до килограмма, мы соблюдаем чистоту и даже стерильность, это чрезвычайно важно. Санитарно-эпидемиологический режим в нашем отделении мы стараемся поддерживать на основе опыта и рекомендаций центральных федеральных клиник.
А вот отношение к присутствию мам в отделении изменилось кардинально. Это был один из таких революционных, переломных моментов. Когда я только начинал работать, присутствие мам ограничивалось буквально несколькими минутами в промежутках между кормлениями. В последние годы мы стараемся обеспечивать мамам возможность находиться рядом с детьми даже в отделениях реанимации, где дети находятся на искусственной вентиляции легких в тяжелом состоянии. Успешность лечения малышей сильно зависит от того, есть ли рядом мама. В некоторых странах даже в палатах интенсивной терапии мамы лежат рядом, организован свободный доступ других родственников. С точки зрения здоровья ребенка это приводит только к позитивным результатам. Мы для этого провели перепланировку палат, хотя проектом отделения это не было предусмотрено, организовали палаты «мать и дитя». Пусть пока не в полной мере, но сам принцип мы стараемся соблюдать.
- Если соблюдать этот принцип, то вам потребуется минимум в два раза больше площадей. Чем-то пришлось пожертвовать?
- Из-за нехватки площадей у нас нет возможности внедрить некоторые методики лечения с учетом пребывания матерей в палатах. В том же федеральном центре имени Кулакова в Москве огромные палаты, в которых рядом с кювезами расставлены огромные кресла для мам – это методика «кенгуру». Более глобально в рамках больницы уже встает вопрос реабилитации, для которой просто нет площадей.
- Насколько велика потребность для реабилитации ваших детей?
- Глубоко недоношенных детей после выхаживания в течение нескольких лет нужно опекать и сопровождать, поэтому вопрос реабилитации для них – проблемный. Еще лет пять назад в стране в целом мы могли только говорить о реабилитации. Это ведь не только нашим детям нужно, о важности реабилитации говорят травматологи, хирурги, ортопеды, неврологи. Отдельных коек для этого мало, нужны большие специализированные отделения и даже центры. Мы мечтаем об отдельном двухэтажном корпусе, в котором могли бы работать специалисты - реабилитологи. Если серьезно заниматься не только выхаживанием, но и последующей комплексной реабилитацией недоношенных детей, процент инвалидности будет еще ниже, а качество жизни - выше.
К сожалению, Коми не попала в федеральную программу строительства перинатальных центров, в том числе и потому, что у нас «и так хорошие показатели». Сейчас, я считаю, дело чести руководства республики и отрасли – попасть в новую федеральную программу по строительству, ремонту и реконструкции детских больниц и поликлиник. Мы очень надеемся, что республике удастся это сделать, тогда работа нашего отделения выйдет на новый уровень, мы сможем организовать больше палат «мать и дитя», нормальное пространство для работы, реабилитации и ухода.
- Недоношенность часто выливается в ряд проблем со здоровьем в будущем для таких малышей. Насколько изменилось качество жизни таких детей за последние годы, о каких цифрах можно говорить?
- Благодаря работе акушеров процент детей, которых удается дотянуть до высоких сроков гестации (доношенности – БНК), довольно высок. Недавно директором Департамента медицинской помощи детям и службы родовспоможения Еленой Байбариной было озвучено, что в среднем в России только около 5% детей рождаются недоношенными, и что мы неплохо смотримся на фоне общемировой статистики. Тяжелые проблемы, связанные с недоношенностью, проявляются в эпилепсии, психологических особенностях и нарушениях, проблемах со зрением, ДЦП, многом другом. Все это выливается в инвалидность. При наличии усилий со стороны медицины эти проблемы успешно преодолеваются. В среднем процент инвалидности среди родившихся с весом до килограмма детей за последние годы снизился в три-четыре раза. Сейчас этот показатель составляет от 10% до 20%, что, по нашему мнению, очень много, учитывая опыт «передовых» в этом отношении стран. Выхаживание «самых маленьких» уже давно не эксперимент энтузиастов, а нормальная цивилизованная медицинская практика.
- Вы наблюдаете за своими «выпускниками»? Как долго вы их «ведете»?
- Только по своей инициативе. Мы уже 20 лет говорим об этом – никакой системы, которая бы регламентировала наблюдение за нашими «выпускниками» до сих пор не существует. Все, что выходит за пределы показателей младенческой смертности, не вызывает у чиновников интереса. Какие-то элементы мониторинга мы пытаемся внедрять самостоятельно. Стыдно об этом говорить, но за последние десятилетия мы так никуда и не продвинулись, мы уперлись в отсутствие регламентов, законов. До года мы таких детей наблюдаем в своей больнице, у нас общий невролог, окулист, которые отслеживают распространенные проблемы. Некоторое время назад начался сбор данных детей, родившихся с весом до килограмма, для федерального регистра. У нас подобие такого регистра ведется уже много лет, формализованные отчеты нам присылают участковые педиатры и поликлиники в ответ на наши запросы. Данные по весу и патологиям мы сравниваем со своими прогнозами, но это чисто наша инициатива.
Да, когда-то с огромным энтузиазмом мы начинали, выстроили систему для первого года жизни, собирали отчеты в полтора - два года жизни ребенка. Но когда сверху нет поддержки, первоначальный импульс угасает. Еще одна наша постоянная проблема – с площадями, - не позволяет нам организовывать у себя развернутую реабилитацию для детей хотя бы первого года жизни.
- А мамам, раз уж они могут находиться в отделении со своими детьми, кто-то помогает?
- У нас есть специальный человек – медицинская сестра, который общается с мамами. Можно поставить себя на место матерей, которые вслед за своими детьми попадают в госпитальное окружение – это хронический стресс. Мы много лет назад пошли вслед за одной Санкт-Петербургской больницей – пионером по выхаживанию глубоко недоношенных детей. Вот мама появляется на пороге отделения, к ней сразу подходит человек, который ей все показывает, беседует с ней, разбирается с документами, с режимом пребывания, рассказывает об уходе за ребенком. Очень большой фронт работы у такой медсестры – это помощь маме в попытках максимально сохранить шансы на грудное вскармливание. Многие наши дети уходят от зондового кормления в два-три месяца. На этом этапе нам важно попытаться сохранить для ребенка грудное молоко мамы. Мы прекрасно видим, что этого тоже мало. По уму и без всяких изысков, когда в отделении ежедневно находятся по 20-30 женщин, кроме этой одной медсестры нужен еще и психолог, «взрослый» терапевт, специалисты по раннему развитию, логопед.
- Есть республиканский перинатальный центр, роддом Кардиоцентра, детское отделение в самом Кардиоцентре. Как складывается работа с коллегами?
- Мы постоянно принимаем от них детей, процесс взаимодействия очень интенсивный. С роддомом Кардиоцентра организована система дистанционного контроля. Очень сильно на нашу работу повлияло строительство крытого теплого перехода с перинатальным центром, стало почти революцией для нас. Фактически сейчас мы с перинатальным центром работаем как одно целое, по принципу западных университетских детских клиник.
- Недоношенные дети чаще других рождаются с тяжелыми патологиями. Много ли мам отказываются от таких детей?
- Мы годами восхищаемся нашими мамами – мы забыли, когда у нас был отказ от ребенка по состоянию здоровья. Подавляющее число случаев отказа, которых у нас после 2009 года было очень мало, связано с социальными факторами или состоянием здоровья самих родителей.
- А этим деткам кто-то здесь, в вашем отделении помогает?
- За ними присматривают мамы – соседки. Нет отбоя от желающих гулять в соответствующий сезон с такими детьми, ухаживать за ними по вечерам. У нас постоянно для этих детей кто-то приносит какие-то вещи, памперсы, даже игрушки, которые мы передаем в другие отделения – нашим деткам это пока не нужно. В последние годы вообще сложилась такая тенденция – какие-то подарки оставляют для нас на справочной и уходят, даже не представляясь.
- Средства ухода, гигиены нужны всегда, а что-то еще требуется?
- С лекарствами у нас перебоев не бывает, особенно если тщательно соблюдать документооборот. Да, до нас доносятся известия о проблемах с дорогостоящими препаратами для онкобольных, но нас, слава богу, эта проблема не коснулась. Но вот памперсы и средства ухода нужны всегда, это просто расходный материал. Еще одна – научная доказанная уже потребность, - вязаные вещи для малышей. У нас есть друзья – клуб «28 петель». Девушки вяжут и приносят сюда вещи малюсеньких размеров из грубой шерсти. Дело в том, что такие вещи позволяют соблюдать температурный режим, минимизируют потери тепла у малышей, стимулируют кровообращение, дыхание и тактильные ощущения. Какая-то часть вещей остается в отделении, какую-то мы передаем в другие отделения для малышей, что-то мамы забирают с собой домой. То, что делают девушки из клуба – просто произведение искусства. Они вяжут не только одежду, но и специальные игрушки – осьминожек, которых мы кладем в кювезы детям, и они держатся за них, как за пуповину. В некоторых странах это даже входит в стандарт выхаживания недоношенных детей. Есть и другие добрые и полезные инициативы.
- День рождения отделения будете отмечать?
- Для себя в отделении мы хотим объявить следующий год Годом добрых людей, потому что именно наше отделение в больнице является центром притяжения для них. Пригласим своих выпускников, друзей, благотворителей. Для наших коллег организуем научно-практическую конференцию. Большим подарком для нас станет попадание в федеральную программу строительства и реконструкции детских больниц и поликлиник. Нашей республике это очень нужно, в том числе для реабилитации наших выпускников, потому что здоровые дети – это граждане страны, способные принести пользу, государство должно быть заинтересовано в их здоровье с момента рождения.
Комментарии (27)
А вот из недоделанных (не будем показывать пальцем, некультурно), вырастают задающие тупые вопросы. см. выше и ниже
Закончил Университет, работает по специальности. Хороший, добрый, умный.
Желаю Вам крепкого здоровья и дальнейших успехов в Вашей благородной профессии.
Безмерная благодарность ему за его труд.
Закрыл все небо тучей стрел
Стеной щитов отряд ударный
Им сразу положил предел.
Спартанцев лучшие герои,
Мужчины все, как на подбор,
Прошли отбор военным строем
И генетический отбор
А если хил и слаб родишься
(спасибо собственной судьбе),
Ты в строй героев не годишься
Зачем же жить тогда тебе?
Вот лишь среди спартанцев нету,
Хоть с фонарем средь них ходи,
Ни одного актера иль поэта,
Ну а вояк хоть пруд пруди.
И мненья прочитав забавные,
Хочу сказать без лишних слов:
За нашу дочку, Ольгу Павловну,
Спасибо, доктор Кораблёв.